Comme vous le savez, une plaie est une effraction cutanée.
Et, l’on distingue la plaie aiguë, liée à un traumatisme extérieur accidentel ou opératoire, et la plaie chronique, dont le délai de cicatrisation est anormalement allongé.
La cicatrisation est le processus physiologique qui permet de restaurer l’intégrité de la barrière cutanée en favorisant la formation d’un néo-tissu.
Elle se fait en 4 phases successives :
- La Phase 1 est celle de l’hémostase et l’inflammation. Il s’agit d’une phase de détersion suppurée, vasculaire et inflammatoire (coagulation, formation d’une croûte et néovascularisation). Elle dure de 1 à 3 jours.
- La Phase 2 est celle du bourgeonnement. C’est la phase de réparation tissulaire avec prolifération dermique (prolifération des fibroblastes, formation d’une nouvelle matrice extracellulaire et apparition de tissu de granulation). Elle dure environ une semaine.
- La Phase 3 est celle de l’épithélialisation. C’est une phase de reconstruction épithéliale superficielle avec multiplication de kératinocytes et fermeture de la cicatrice. Elle dure de 1 à 3 semaine(s).
- La Phase 4 est celle du remodelage. Elle permet le réalignement des fibres de collagène, l’assouplissement des tissus, l’apoptose et la maturation de la cicatrice. Elle dure 1 an.
En tant que professionnel de santé, vous êtes régulièrement amené à prendre en charge des plaies.
Et, certaines d’entre elles peuvent présenter un retard de cicatrisation et se compliquer.
L’infection locale est la complication la plus fréquente.
Nous verrons ici comment la reconnaître et la traiter, et comment prévenir l’infection des plaies.
Reconnaître une plaie infectée
Toutes les plaies peuvent s’infecter : coupures, éraflures, morsures, brûlures… Dans ces cas, les bactéries présentes altèrent le processus physiologique de cicatrisation.
Les signes et symptômes d’une infection
Les signes cliniques d’alerte pouvant vous orienter sont :
- Sur le plan local, le ralentissement ou l’arrêt de la cicatrisation ; un écoulement trouble ou purulent, une rougeur, une douleur, une chaleur et un gonflement autour de la plaie voire une odeur nauséabonde.
- Sur le plan régional, une lymphangite voire une adénopathie.
- Sur le plan général, une fièvre importante et parfois des localisations infectieuses secondaires.
On pourra compléter le diagnostic clinique avec des prélèvements bactériologiques locaux et des hémocultures (bactériémie, septicémie). Au-delà de 105 germes/ml ou gramme de tissu et après lavage de la plaie, l’infection est confirmée.
Mais, le diagnostic de l’infection reste clinique avant d’être bactériologique. Un résultat positif d’un prélèvement par écouvillonnage n’est probant que s’il est associé aux signes infectieux.
À noter qu’en cas de plaie chronique, la présence de germes est quasiment constante et l’équilibre de cette colonisation doit être préservé pour contrôler le risque infectieux local. Par contre, il faudra être extrêmement vigilant si la plaie contaminée se situe à proximité d’un dispositif invasif comme un cathéter central par exemple ou si la plaie est colonisée par une BMR. Si le patient est effectivement porteur de BMR, les mesures d’isolement de contact doivent être appliquées.
Causes courantes de l’infection
Les causes les plus fréquentes d’infection des plaies sont : la contamination bactérienne, la présence d’un corps étranger dans la plaie, l’absence de soins appropriés, un défaut d’hygiène du patient ou du soignant…
Le respect des règles d’hygiène (lavage des mains, nettoyage de la plaie…) joue un rôle fondamental dans la prévention des infections.
Comment soigner une plaie infectée ?
1. Nettoyer la plaie
Devant une plaie infectée et, pour empêcher la prolifération bactérienne, le premier geste à adopter est d’enlever délicatement les corps étrangers microscopiques, les débris organiques et les bactéries potentiellement pathogènes grâce à un lavage soigneux à l’eau et au savon doux.
Pour cela, on peut laisser la plaie sous l’eau pendant 2 à 3 minutes puis la nettoyer. On peut également utiliser un gant de toilette à usage unique propre ou nettoyer la plaie sous pression à l’aide d’une seringue, d’une tubulure ou d’un sérum physiologique de rinçage.
On n’utilise pas d’alcool ou d’autres produits irritants directement sur la plaie.
2. Désinfecter la plaie
Il faudra ensuite protéger la plaie avec un pansement adapté à la nature de la plaie en attendant l’avis médical.
Certaines plaies comme une morsure animale peuvent nécessiter une détersion chirurgicale associée à une antibiothérapie orale ou intraveineuse, surtout en cas de maladie chronique associée comme un diabète insulino-dépendant ou chez un patient immuno-déprimé par exemple.
Une fois la plaie nettoyée et évaluée, il faudra déterminer un protocole de soins : solution de lavage ou désinfectante, pansement, fréquence des soins…
Et, évaluer régulièrement l’état de la plaie afin de réajuster le protocole si besoin.
En général, les plaies exsudatives sont nettoyées à l’eau ou au sérum physiologique.
Dans certains cas, le médecin pourra prescrire une pommade antibiotique topique et établir un protocole d’utilisation. Soyez particulièrement attentif avec de tels protocoles car le maintien d’un milieu trop humide n’est pas forcément recommandé sur une plaie exsudative.
Ce type de traitement ne devrait pas excéder 10 à 14 jours et, si aucune amélioration n’est observée, il faudra réévaluer le protocole.
3. Choisir le bon pansement
L’étape la plus importante dans la prise en charge des plaies reste le choix du pansement.
En pratique, il se fait en fonction du stade de la cicatrisation (nécrose, fibrine, bourgeonnement, épidermisation, infection). Par exemple, on ne mettra plus de pansement hydrocellulaire si la plaie n’est plus exsudative.
Le choix du pansement dépend également de la localisation de la plaie, du type de plaie, de la surface atteinte (profondeur et largeur), de la présence d’exsudat, etc.
Le pansement doit permettre de maintenir un environnement humide favorable à la cicatrisation tout en évitant la macération prolongée. Il doit être changé régulièrement, conformément au protocole ou dès qu’il est souillé, saturé ou décollé.
Le cas particulier d’une plaie tumorale infectée
Il faut être particulièrement attentif à l’égard des plaies tumorales car leurs signes peuvent être biaisés. En effet, en période d’aplasie, l’organisme n’est pas capable de fabriquer du pus ; la douleur du patient cancéreux est parfois fluctuante ; la fièvre peut être masquée par des antipyrétiques, et l’aspect naturellement repoussant des plaies tumorales peuvent induire l’erreur.
Une mauvaise évaluation de la plaie peut entrainer un retard dans la prise en charge ou une mauvaise analyse du protocole à mettre en place.
Si la plaie est localement infectée, des pansements à l’argent ou aux nanocristaux d’argent peuvent être appliqués pendant dix jours : Acticoat®, Biatain® Ag, Calgitrol®, Mepilex® Ag, Release® Ag.
Dans tous les cas, un nettoyage abondant et l’application de pansements drainants (type alginate ou hydrofibre) permettent de lutter contre l’infection.
Le suivi complet et précis de la plaie infectée à chaque changement de pansement est primordial.
Pour cela, vous pouvez utiliser différentes échelles comme :
- L’échelle colorimétrique qui permet de mesurer et de décrire les phases d’évolution de la plaie selon la couleur des tissus.
- La planimétrie et la règle graduée qui renseignent sur la longueur, la largeur et les modifications du périmètre de la plaie.
- Les photos qui permettent d’évaluer l’évolution de la plaie dans le temps.
Enfin, il faudra évaluer et tenir compte des antécédents médicaux et chirurgicaux, des facteurs aggravants ou favorisants, de l’état nutritionnel, etc. Un patient diabétique avec une HbA1c supérieure à 10% cicatrisera très mal tant que son diabète ne sera pas équilibré.
Prévention des infections de plaies
En ce qui concerne la prévention, des précautions doivent être prises lors de la réfection du pansement et ce, jusqu’à la complète cicatrisation de la plaie.
Pour cela, l’hygiène des mains doit être irréprochable avant et après le soin. Des gants stériles peuvent être nécessaires pour manipuler les plaies.
La plaie doit être maintenue au propre et être protégée jusqu’à la fin du processus de cicatrisation.
Le patient a aussi un rôle essentiel à jouer dans la prévention des infections. Pour cela, il faut l’éduquer afin qu’il adopte les gestes adéquats comme une friction des mains avec une solution hydroalcoolique dès qu’il touche son pansement.
Il faudra également renforcer l’immunité grâce à une alimentation équilibrée, une hydratation suffisante, des périodes de repos adaptées mais aussi, limiter les risques en stabilisant les maladies chroniques ou grâce à la vaccination, notamment celle contre le tétanos, en cas de plaie à risque.
Comment facturer le soin de ces plaies quand on est infirmier(e) en libéral ?
Tout d’abord, rappelons que l’IDEL peut intervenir sur la base du :
- Rôle propre pour « réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ; prévention et soins d’escarres, et soins et surveillance d’ulcères cutanés chroniques » (R4311-5 du CSP).
- Rôle prescrit pour « renouvellement du matériel de pansement médicamenteux ; réalisation et surveillance de pansements spécifiques et ablation du matériel de réparation cutanée » (art. R4311-7 du CSP).
En ce qui concerne, la facturation, il est impératif d’identifier correctement les actes réalisés et de maîtriser les règles de cumul pour éviter les indus mais aussi pour éviter de sous-évaluer son travail.
Il faut aussi tenir compte :
- De l’ensemble des soins réalisé auprès du patient (BSI, AMI…),
- Des éventuelles majorations à appliquer (dimanches et jours fériés, majoration de coordination infirmière…),
- Des frais de déplacement.
À noter que la majoration de coordination infirmière (MCI) s’applique pour les pansements techniques impliquant un suivi particulier.
Un bilan initial de plaie complexe peut être réalisé et facturé. Il comprend la réfection du pansement et la MCI ne s’applique pas. Il peut être facturé une fois par an et par plaie. Les analgésiques topiques sont limités à 8 par processus de cicatrisation.
Pour les patients diabétiques insulino-traités, le pansement complexe se cumule à taux plein.
L’ablation de plus de 10 fils ou agrafes se cote AMI 4 mais la MCI ne s’applique pas. Elle ne s’applique pas non plus en cas de réalisation des soins au cabinet.
Pour appliquer l’AMI 4 associé à la MCI, il faut que la notion de pansement complexe soit mentionnée (ou les critères qui permettent cette cotation : méchage, irrigation…).
Enfin, il est impératif de faire évoluer la cotation notamment quand on arrive en fin de cicatrisation. Un pansement complexe en fin de prise en charge ne peut pas se terminer par la facturation d’un AMI 4.
• Avantages pour les Patients :
Le Picc-Line offre un accès fiable et sécurisé pour les traitements à long terme aussi bien à l’hôpital qu’à domicile.
Il améliore la qualité de vie des patients qui retrouvent une certaine mobilité tout en réduisant fortement les douleurs et l’inconfort qu’induiraient les multiples pontions classiques.
Pansements courants :
| Actes : | Cotations : |
| Pansement de stomie. | AMI 3 |
| Pansement de trachéotomie. | AMI 3 |
| Ablation de fils ou agrafes (jusqu’à 10). | AMI 2 |
| Ablation de fils et agrafes (+ de 10). | AMI 4 |
| Pansement de plaies opératoires étendues ou multiples (abdominoplastie, chirurgie mammaire). | AMI 3 |
| Pansement postopératoire d’exérèses multiples de varices et/ou de ligatures multiples de veines perforantes avec ou sans stripping. | AMI 3 |
| Autre pansement. | AMI 2 |
Pansements complexes :
| Actes | Cotations |
| Bilan de plaie initial pour plaie nécessitant un pansement complexe. | AMI ou AMIX 11 |
| Pansement de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue (+ de 5% de la surface corporelle). | AMI ou AMIX 4 |
| Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée (surface supérieure à 60cm2). | AMI ou AMIX 4 |
| Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation. | AMI ou AMIX 4 |
| Pansement de fistule digestive. | AMI ou AMIX 4 |
| Pansement pour perte de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses. | AMI ou AMIX 4 |
| Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation. | AMI ou AMIX 4 |
| Pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons. | AMI ou AMIX 4 |
| Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé. | AMI ou AMIX 4 |
| Pansement d’ulcère ou de greffe cutanée avec pose de compression. | AMI ou AMIX 5.1 |
| Analgésie topique préalable à un pansement d’ulcère ou d’escarre. | AMI ou AMIX 1.1 |
Patient diabétique insulino-traité :
| Actes | Cotations |
| Pansement lourd et complexe chez un patient diabétique insulino-traité nécessitant une détersion avec défibrination. | AMI ou AMIX 4 |
| Analgésie topique préalable au pansement. | AMI ou AMIX 1.1 |
Consigner les soins réalisés et notifier la fin de prise en charge
N’oubliez pas de consigner les soins réalisés avec précision dans le dossier de soins infirmiers : date de début de prise en charge ; état de la plaie, etc. Tout soin facturé doit être tracé.
Conservez les ordonnances en cas de réclamations ultérieures dans le cadre d’une procédure en indu par exemple.
Et, surtout pensez à notifier la fin de prise en charge corrélée à la cicatrisation complète. Dans la mesure de vos moyens, faites une photo de la plaie cicatrisée lors de votre dernier passage et conservez-la dans votre dossier. Elle pourrait vous être utile en cas de plainte d’un patient.
Pensez également à respecter les délais de facturation pour éviter les rejets de paiement et à vérifier les conditions de prise en charge par les organismes d’assurance maladie et de mutuelles.
Si vous intervenez au domicile du patient, veillez à ce que le déplacement soit mentionné pour pouvoir le facturer.
Pour conclure :
Comme nous venons de le voir, face à plaie infectée, le respect de la procédure est primordial pour éviter la surcontamination. Le nettoyage minutieux de la plaie infectée est le premier geste à réaliser.
Il sera complété par la mise en place d’un protocole approprié (produit, type de pansement, fréquence de réfection…) et, par sa réévaluation régulière pour éviter des complications encore plus graves.
En cas de doute ou d’absence d’évolution, il faudra solliciter un avis médical.
Vous pouvez également vous rapprocher de vos collègues mais aussi des équipes mobiles spécialisées de votre bassin de vie. Ces derniers peuvent intervenir au domicile de votre patient ou organiser une télémétrie.
Les laboratoires peuvent aussi être une ressource intéressante : ils animent régulièrement des séances de démonstration de leurs produits.
Enfin, vous pouvez compléter votre formation initiale par le biais du DPC, dans le cadre de votre obligation triennale, et pourquoi par vous diriger vers un diplôme universitaire spécifique.
Si vous avez aimé cet article, n’hésitez pas à le partager.
Source :
https://www.ameli.fr/assure/sante/bons-gestes/soins/soigner-plaie
